«Теперь это командная работа». Как пермские врачи поддержали «тихую революцию» в лечении инсультов

«Мы лечим инсульт неправильно», - думал молодой невролог горбольницы №4 Алексей Кулеш после возвращения из Москвы, где он с коллегами проходил учебу. Это было начало 2010-х, когда подходы к лечению инсульта в России только начали меняться. До Перми перемены докатились к 2013 году — тогда в крае начался процесс переформатирования неврологических отделений и обновления оборудования. 

«Сейчас у нас в команде есть логопеды, психологи, реабилитологи, но первое время мы все делали сами. Были времена, когда один невролог представлял собой  реабилитационную команду, как человек-оркестр. Мы занимались с пациентами логопедией, давали разные нейропсихологические задания. Это была фантастика. Очень крутой опыт. Сейчас, конечно, такого нет», - вспоминает завотделением неврологии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения горбольницы №4 , д.м.н., профессор Алексей Кулеш. 





Сегодня он успевает руководить отделением в больнице, преподавать в Пермском медуниверситете, работать над статьями, докладами и книгами. И при этом врач далек от профессионального выгорания. «Я не отделяю работу от жизни и не превращаю работу в жизнь. Стараюсь поддерживать баланс. У меня нет дней, когда я говорю: сегодня я не занимаюсь медициной. Для меня выходной — это поработать над статьей, это очень приятно и расслабляет», - объясняет Алексей Кулеш. 
 
Отделение, которым он руководит, пожалуй, одно из самых молодых в больнице — средний возраст врачей и медсестер составляет 30-35 лет. Его команда — это врачи, которые занимаются наукой и спортом. Ежегодно в отделении проходят защиты на степень кандидата медицинских наук, а курит — всего один доктор. «Может,  и он бросит», - говорит Алексей Кулеш. 

Алексей Кулеш рассказал о том, как в лечении инсульта прошла «тихая революция», о надежде и фатализме и о том, как спорт спасает от профессионального выгорания.

«Лечение инсульта — это командная игра»

Лечение инсульта — это командная игра. Если еще десять лет оно было другим и неврологу не требовалась дополнительная помощь, то сейчас мы не можем самостоятельно лечить инсульт. Чтоб делать это эффективно, нам нужен рентген-хирург, квалифицированный врач КТ, МРТ, ультразвуковой диагностики, врач физической и реабилитационной медицины, психолог, логопед и другие специалисты. Это почти футбольная команда, где у каждого есть свой функционал и видение цели. Только командой мы можем нивелировать почти все последствия инсульта.

Медсестер должно быть больше, чем врачей

Медсестер должно быть раза в три больше в штате, чем врачей. В палатах интенсивной терапии у нас на восемь пациентов две медсестры, а в некоторых зарубежных клиниках — три медсестры на одного пациента! Мы используем высокие технологии, дорогостоящие операции — тромбэктомию, которая с 2022 года войдет в перечень важнейших методов лечения инсульта и будет стоить более 700 тыс. руб. Но все это можно перечеркнуть, если за пациентом не будет банального ухода: некому его будет поворачивать, кормить, профилактировать возникновение пролежней, инфекций и так далее. Поэтому помимо высоких технологий нам нужны люди, которые будут делать простые вещи, как 100 и 200 лет назад.

О сложных случаях и YouTube-канале для неврологов

Самые сложные случаи происходят на дежурстве. Далее — звонок товарищу: мы всегда можем обсудить сложных пациентов с коллегами по телефону. И третье — обсуждение в профессиональном сообществе. Сейчас в России создана набирающая авторитет организация «Общество доказательной неврологии», в котором участвуем мы и коллеги из других городов. Изредка, раз в два-три месяца, мы разбираем с ведущими отечественными и зарубежными экспертами сложные случаи на нашем YouTube-канале. Это позволяет наработать кейсы по лечению.

«Тихая революция» в неврологии 

Сегодня мы лечим инсульты, которые раньше приводили к смерти. Неврология — это сфера, где в последние годы произошла тихая революция. Когда я начинал работать 11 лет назад, лечение инсульта было абсолютно другим. В это трудно поверить, но еще десять лет назад в России лечили не инсульт, а его последствия. Сейчас мы имеем возможность делать это, применяя методики восстановления кровотока:  внутривенный тромболизис — введение препарата в системный кровоток и тромбэктомию (хирургическое удаление тромба из кровеносного сосуда, - прим. ред.). 

Российские врачи более творческие, но завалены бумажной работой

Бумажная работа и электронный документооборот, решения различных вопросов, вплоть до хозяйственных, - все это ложится на плечи врача в России и отвлекает его от лечебной работы. В этом плане в Германии и Австрии дела обстоят  лучше. Там значительно шире представлен младший медицинский персонал, который облегчает работу врачей: пациент ухожен, не нужно думать, как он лежит, попоили ли его, покормили. Это все делается автоматически огромным количеством сотрудников. Нам этого не хватает. 

Из плюсов отечественной медицины — наши врачи гораздо раньше заканчивают университет. Это дает возможность заняться интересной работой в молодом возрасте. Это первое. Второе — наши врачи в большинстве случаев более творческие. На западе, особенно в США, все делается строго по клиническим рекомендациям, гайдлайнам, у нас этот подход пока еще не настолько силён и в этом есть плюс, это поддерживает мышление врача на определенном уровне, не дает ему расслабиться. Техника операций везде примерно одинаковая. А вот подходы к лечению заболеваний могут быть совершенно разными. Врач несет личную ответственность, ни с кем ее не разделяет, принимает решения исходя из своих знания и опыта. Это как хорошо, так и плохо одновременно. 

Давит ли ответственность? По-разному. Излишнее чувство ответственности  рано или поздно оно приводит в синдрому профессионального выгорания — мы понимаем, что не всегда наши усилия заканчиваются успехом для нас и для пациента, это нормальная жизненная ситуация. Поэтому важна хорошая обратная связь — коммуникация с пациентом, с медицинским сообществом. К сожалению, у нас обратная связь по результатам лечения слабая — врач отдает на откуп своей совести то, как хорошо он будет лечить. Формальная проверка фонда или страховой компании не всегда отражает истинную оценку оказания качественной медицинской помощи. 

О «закрытой» медицине и обязательном разборе ошибок

Считается, что у нас героическая специальность, где нужно только побеждать. Если что-то случилось, то это может быть расценено как вина врача, по крайней мере, судя по тенденциям, которые сейчас складываются в правовой сфере. Это очень плохо. По сути нас ставят в ситуацию, когда мы вынуждены не демонстрировать плохие случаи, а это не дает возможность развиваться. Разбор ошибок нужно делать на любом уровне. Сперва врач сам должен разобраться сам, потом рассмотреть на уровне отделения, больницы, края: «Как мы лечим инсульт, какие  у нас ошибки?». Это важная проблема. Может быть,  будущем мы придем к этому.

В России все еще достаточно закрытая медицина. У нас не принято делиться своим опытом, особенно негативным. В США есть очень хорошая практика, когда специалисты закрываются в конференц-зале и в течение всего дня обсуждают провальные случаи: плохие, неудобные, некрасивые ситуации, которые произошли в их практике. Это нормально. Но в России не принято так делать. 

Причина каждого третьего инсульта неизвестна 

Причина каждого третьего инсульта остается неизвестной. В двух из трех случаев мы говорим: это инсульт в силу причин, которые мы видим, они лежат на поверхности. Например, у пациента атеросклероз, значимое сужение сосуда, который питает пострадавшую зону мозга. 

Бывают ситуации, когда мы смотрим на стандартные источники инсульта и ничего не находим: либо они скрыты, либо произошло наложение нескольких механизмов. Как сейчас в ситуации с ковидом, например: есть латентный атеросклероз и изменения при ковиде его раскрывают. Мы пытаемся искать причины с помощью разных методов УЗИ, КТ, МРТ, их сочетаний и эти 30% неизвестности привести к цифре 10%.

Почему от инсульта не застрахован никто

От инсульта не застрахован никто. Но чаще он бывает у пожилых. Еще дело в причинах, они те же, что приводят к инфарктам и другим сердечно-сосудистым катастрофам: повышенное артериальное давление, атеросклероз, нарушение ритма сердца и некоторые другие. 

У молодых пациентов инсульт тоже бывает, но по другим причинам. В основном из-за диссекции — разрыва стенки артерии. Например, здоровый молодой человек позанимался в спортзале и артерия повредилась. Но это не означает, что спортом не надо заниматься. Вторая причина инсульта молодых — это открытое овальное окно, расположенное между камерами сердца. У одного из четырех человек оно не закрывается в младенчестве, это не опасно, человеку ничего не грозит. Но может произойти такое стечение обстоятельств, что оно становится воротами для проникновения тромбов, эмболов из вены ног в сосуды головного мозга.

«Мозг погибает очень быстро»

Технически достать тромб из артерии нет так сложно. Оборудование позволяет это сделать. Но вся проблема при инсульте заключается в том, что мозг погибает очень быстро: от 1 до 24 часов. Погибает тот его участок, где развился инсульт. Поэтому важно понять, какой перед нами пациент. Если перед нами человек, у которого плохие компенсаторные возможности, то даже если рентген-хирург успешно быстро достанет тромб, то восстановление функций мозга не произойдет. И наоборот, пациент может поступить к нам через 20 часов после инсульта, но если у него очень хорошие другие сосуды, которые сохраняют кровоток к головному мозгу, ему можно успешно сделать тромбоктомию. 

Реабилитационный потенциал человека можно предсказать, например, насколько восстановятся функции левой руки. Зачастую это для пациента самое главное. Но есть сферы, где это получается пока не так хорошо, например, речь. 

Как семья может вернуть к полноценной жизни

Инсульты бывают совершенно разные. Мы можем человека эффективно полечить и на второй день у него уже ничего не будет. Но он не должен махнуть рукой после: «Ай, ладно, в рубашке родился!». Он должен сделать все, чтобы этого не случилось повторно. С другой стороны, может быть такой инсульт, после которого у пациента остается дефицит функций:  потеря функции руки, ноги, ходьбы, баланса, речи и так далее. Здесь включаются механизмы социальной реабилитации, которые зависят не сколько от нас, сколько от окружения пациента, его близких. 

К сожалению, у нас это не так развито, как в некоторых странах, где родственники могут играть более существенную роль. Возможно, так происходит из-за отчасти ложного представления, что реабилитация должна кем-то обеспечиваться: социальными службами, врачами. С формальной точки зрения так и есть, медицина не слагает с себя ответственности, в России медицинская реабилитация абсолютно бесплатна и на очень высоком уровне. Но семья — это самое близкое, что есть у пациента, и, конечно, наиболее эффективная реабилитация та, в которую вовлечены близкие. Бывают ситуации, когда выписывают пациента с грубым дефицитом функций, он не может себя сам обслуживать, а спустя месяцы он ездит на дачу, работает в саду, это фантастика! Поэтому все зависит от семьи.

Почему врачи иногда стремятся «жить на работе»

Когда врачи буквально живут на работе — это ужасно, но иногда нас к этому подталкивают, так бывает. Мы можем с этим справиться. Я считаю, что в большинстве случаев врач  сам к этому стремится, чтоб уйти от неинтересной жизни вне работы. Мы же все здесь получаем сильные эмоции, в определенной степени это может формировать зависимость. С другой стороны, если у нас нет времени, то зачастую мы не создаем свой культурный досуг, а на ровном месте он не возникнет.

Баланс между личной жизнью и работой получить можно и даже нужно, не вижу здесь никаких проблем. Здесь все зависит от самого врача, от понимания рисков профессионального выгорания, потому что многие их недооценивают, к сожалению. 

«Нам не важно, проклял нас пациент или поблагодарил»

Благодарность пациентов не имеет никакого значения. Мы получаем сильные эмоции от их выздоровления. Нам не важно, проклял нас пациент или поблагодарил, но если мы видим, что он реально выздоровел, это невероятный стимул. Зачастую один пациент, который поправился благодаря тебе, может на год отсрочить профессиональное выгорание. Это как иммунитет, как вакцинация.

Пациент, как правило, не осознает того, какую помощь мы ему оказываем. Многое воспринимается как данность. У нас были случаи, когда пациент чудесным способом восстанавливался, а он заявлял: «Выписывайте меня скорее, мне надоела ваша больница, тут невкусно кормят». Поэтому мы не можем к этому серьезно относится. Хотя для многих, особенно начинающих врачей, это является проблемой — культура взаимоотношения врача и пациента находится сейчас не на оптимальном уровне. Медийный фон, который сейчас создается, заставляет пациента быть достаточно агрессивным. Очень важно, особенно молодым врачам, не поддаться на это. Мы должны реагировать адекватно, выстраивать общение с пациентом грамотно. Этому не учат в вузах, к сожалению. 

Пациенту нужно объяснять, что с ним происходит. Часто его беспокоит не диагноз, а простые житейские заботы. Возможно, ему важно, сможет ли он кошку через неделю покормить. Если мы не ответим на этот вопрос, то ему вообще без разницы, что мы ему говорим. 

«Мозг управляет всем, но кто зажег в нас искру?»

Я — фаталист и пришел к этому путем наблюдений и сравнений. До конца не известно, кто зажег в нас искру, и я не уверен, что это надо выяснять. Замысел не наш и пусть он останется неведомым. 

Как неврологи, мы считаем, что мозг управляет всем в организме, работой каждого органа, каждой клетки, каждого сосуда и так далее. Мы прекрасно понимаем, что еще один шаг прогресса и — дополненная реальность. Через каких-нибудь сто лет будет только мозг, подключенный к метавселенной! Это с одной стороны. С другой стороны, мы понимаем, что несмотря на максимальное развитие технологий и нейронаук, на то, что мы проникли внутрь клеток, в нейроны, представление о метафизическом субстрате нисколько не поменялось. Кто наполнил нас энергией и что это за энергия? В черной комнате мозга все больше света, но не понятно, где его источник. Оставим этот вопрос открытым.

О чуде выздоровления 

Недавно у нас была пациентка 96 лет. У нее случился инсульт, она была в тяжелейшем состоянии, у нее не двигались руки и ноги, она не разговаривала. Мы ей провели внутривенный тромболизис (внутривенное введение лекарства, которое разрушает тромботическую массу и помогает возобновить движение крови по закупоренным мозговым сосудам, - прим. ред.)  и буквально через час все восстановилось. Ну как можно навешивать шаблоны, говоря, что это пожилой пациент, отжил свое?! 

Бывают и молодые пациенты, у которых инсульт наступает в результате тромбоза мозговых вен, редкого заболевания, которое тяжело протекает. Пациент может уйти в кому и ты уже теряешь надежду, что он поправится. Но у нас было несколько пациентов, которые на фоне лечения в той ли иной степени восстановились. Это фантастика. 

Жизнь: завораживающая смесь управляемости и фатализма

У любого врача отношение к жизни и смерти меняется. Я осознаю, что в человеке есть конкретные механизмы, которые рано или поздно приведут к смерти. Врачи эти механизмы знают лучше,  чем другие. Мы видим те точки, на которые мы можем повлиять, и заставляем наших пациентов это делать. С другой стороны, мы видим некий фатализм, что иногда вопреки всему  или без очевидных причин развивается катастрофическое событие. И эта смесь управляемости и фатализма очень завораживает.

Как спорт может спасти от профессионального выгорания

Если ты не восполняешь свой резерв, то с каждым днем воспринимаешь негативные моменты все ближе к сердцу, становится все тяжелее, а потом перестаешь с ними бороться. Лично для меня любая активность, которая позволяет полностью уйти в нее, погрузиться, это способ сделать так, чтоб на следующее утро ты пришел таким же наполненным, как и вчера. 

Я занимаюсь лыжами, турником, плаваньем. Любые телесные практики позволяют нам эмоционально насыщаться, даже несмотря на то, что у врача вырабатывается некий автоматизм, который подразумевает, что мы не реагируем на летальные исходы. Но это не так. Мы на их реагируем подсознательно. И поэтому должен быть очень серьезный позитивный противовес, например, спорт. Врачи, которые этим пренебрегают, рано или поздно придут к профессиональному выгоранию.